Complete el formulario de solicitud de LIHEAP (Sp)

Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos de Illinois (LIHEAP) / Programa de Asistencia de Climatización para Hogares de Illinois (IHWAP)


Necesita asistencia adicional Comuníquese con PCCEO al: (309) 671-3900

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD:

Antes de poder enviar su solicitud, la solicitud DEBE tener TODOS los documentos requeridos cargados para que su solicitud sea completada y aceptada. Documentos requeridos: Tarjeta de Seguro Social para todos en el hogar, Ingresos brutos para todos los miembros del hogar, incluidos SSI, SSA, SSDI, Jubilación o Pensión y la factura de Ameren más reciente a su nombre.

JEFE DE HOGAR:










MIEMBROS ADICIONALES DEL HOGAR:









MIEMBROS ADICIONALES DEL HOGAR:









MIEMBROS ADICIONALES DEL HOGAR:













ADDRESS:











PREGUNTAS SUPLEMENTARIAS:









Por favor lea y firme:

AVISO IMPORTANTE: Esta agencia estatal está solicitando la divulgación de información que sea necesaria para cumplir con el propósito legal tal como se describe en la Ley de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos de 1981, según enmendada. Se REQUIERE la divulgación de esta información. Si no proporciona ninguna información, esta solicitud no se procesará. Esta solicitud ha sido aprobada por el Centro de Administración de Formularios del Estado.

Declaración del solicitante: Certifico que la información que he proporcionado anteriormente es una divulgación precisa y completa de la información solicitada. También certifico que cada miembro del hogar en la solicitud es ciudadano estadounidense o residente legal de acuerdo con las reglas de LIHEAP / IHWAP. Autorizo ​​a esta agencia a verificar la información y contactar a mi proveedor de servicios públicos / combustible, propietario, empleador y / u otras fuentes para verificación o información adicional y para intercambiar información contenida o utilizada de otra manera con respecto a mi solicitud y participación en LIHEAP / IHWAP. También autorizo ​​al Departamento de Comercio y Oportunidades Económicas y a mi proveedor de servicios públicos / combustible a compartir mi uso y la información de la factura durante el período de veinticuatro (24) meses antes y el período de doce (12) meses después de la fecha de presentación de mi solicitud y / o la finalización de los servicios LIHEAP e IHWAP con el propósito de evaluar y analizar el programa. He recibido información que describe mis derechos de apelación. Entiendo que completar esta solicitud no garantiza que mi hogar recibirá asistencia. El propósito de este documento es proporcionar un resumen de la aplicación al cliente para referencia futura. La documentación incorrecta retrasará la aprobación de su solicitud.

Aquí está el enlace para los derechos de apelación: https://liheap.ilenergyassistance.com/prod/ liheap / forms / Appeal Rights-English.pdf

Persona de contacto de la apelación:
Cathy Willis
Directora financiera
711 W. McBean St.
Peoria, IL 61605
309.671.3900 EXT 238





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Tel: (309) 671-3900

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